M. Civiale dénature mes intentions et ma pratique, transformant en règle de conduite habituelle des procédés exceptionnels, dont l’urgence justifie seule, à mes yeux, l’application. Arnott avait proposé, non pas seulement de perforer le tissu fibreux par lequel l’urètre est oblitéré, mais de l’emporter avec une canule tranchante à ses extrémités, comme un emporte-pièce. Cette ablation pourrait, à la rigueur, être tentée dans la région spongieuse ; mais dans la portion membraneuse, elle serait impraticable, au moins avec la canule d’Arnott.
Pour qu’elle fût possible en ce point, il faudrait rendre tranchant le bord de la cupule de mon porte-caustique direct, et lui donner un peu plus de longueur ; le tube me servirait de guide à cet emporte-pièce, et la chaîne de Vaucanson permettrait la rotation.
En général, lorsqu’une sonde ou une bougie a séjourné dans l’urètre pendant plus de vingt-quatre heures, elle produit le ramollissement des tissus, et l’on peut facilement la remplacer immédiatement par une autre. Cependant, quelques chirurgiens, entre autres MM. Pichausel, Amussat, Maisonneuve, ont pensé qu’il serait plus facile de faire cette substitution en prenant une sonde ouverte à ses deux extrémités, et la glissant sur la bougie déjà placée dans l’urètre, retenant celle-ci avec un fil attaché à son bout externe. Cette manœuvre, en apparence rationnelle, n’est pas d’une exécution facile, et l’on entraîne souvent la bougie sans parvenir à engager la sonde.
Lorsque l’espace est plus large, la substitution est facile ; mais alors elle n’est que rarement utile.
Incision extérieure du rétrécissement – boutonnière
L’opération de la boutonnière ne peut être faite qu’en arrière de l’obstacle, au cours de l’urine ; par conséquent, elle est applicable seulement aux angusties de la région spongieuse. Il ne faut pas oublier, avant de se décider à la pratiquer, que dans tous les cas, la continuité de l’urètre devra être rétablie, et que pour y parvenir, peut-être sera-t-on obligé d’avoir recours à des moyens violents, tels que la perforation, tout comme si la boutonnière n’eût pas été pratiquée.
L’incision de l’urètre est fréquemment suivie de fistules difficiles à fermer, particulièrement sur la portion qu’embrasse la verge. La cicatrice résultant de l’incision donnera lieu plus tard à un rétrécissement tout aussi résistant et plus étendu que celui auquel cette incision devait remédier. Ces considérations me semblent de nature à inspirer beaucoup de réserve sur l’emploi de la boutonnière.
Il y a cependant une circonstance dans laquelle cette opération est rationnelle, c’est l’arrêt, et surtout le développement d’un gravier, derrière un rétrécissement refusant le passage aux bougies et aux sondes. Je n’ai, pour ma part, jamais eu besoin d’employer ce moyen, mais je conçois très bien que je puisse me trouver dans le cas d’y avoir recours.
La boutonnière de la région membraneuse de l’urètre diffère notablement de celle de la région spongieuse par les rapports de situation de cette portion du canal et par les résultats. Tous les chirurgiens, pour pratiquer cette opération, incisent sur le périnée, passent à côté, au-dessous ou au travers du bulbe, et vont chercher l’urètre au-delà de la coarctation.
On peut arriver sur ce point plus sûrement et plus directement en faisant la boutonnière par le rectum, entre la pointe de la prostate et l’anus, dilaté avec un spéculum bivaive en forme de cosse de pois. Ici, point de tâtonnement pour trouver l’urètre, il suffit de suivre la ligne médiane ; certitude d’arriver en arrière du rétrécissement sur la partie libre et dilatée du canal ; point d’incision profonde qui cause le délabrement du tissu cellulaire ni l’infiltration, et cependant épaisseur et diversité suffisantes des tissus pour que la réunion s’opère sans exposer à la fistule urinaire.
Facilité plus grande, qu’après la boutonnière périnéale, pour introduire dans le rétrécissement d’arrière en avant des bougies, des stylets et autres corps destinés à rétablir le calibre de l’urètre. Par tous ces motifs, il me semble que la boutonnière urétro-rectale offre beaucoup de chances de réussite lorsque la rétention d’urine est produite par un rétrécissement infranchissable de l’origine de la courbure, sans obstacle mécanique au col de la vessie et à la prostate.
La circonstance que j’indiquais tout à l’heure comme pouvant nécessiter la boutonnière de la portion spongieuse, je veux dire l’arrêt et le développement d’une pierre derrière le rétrécissement, est aussi un motif déterminant pour l’emploi de la boutonnière urétro-rectale. Je l’ai appliquée dans ces conditions, et je m’en suis bien trouvé comme le montre le fait suivant.
M. OI.., de Lorient, rapporta des colonies, où il avait longtemps habité, une difficulté d’uriner produite par des gonorrhées. Cette difficulté augmenta, et le jet se supprima entièrement ; il consulta M. Dubouchet, qui reconnut, à la courbure de l’urètre, un rétrécissement admettant l’extrémité d’une bougie, mais ne se laissant pas franchir par elle. Après quelques jours, ayant pu pénétrer un peu plus avant, il reconnut la présence de graviers arrêtés dans l’urètre, et me demanda de voir avec lui le malade. Ayant dilaté plus complètement la stricture qui masquait les petites pierres en avant, nous reconnûmes qu’il y en avait plusieurs arrêtées en ce point où elles s’étaient développées, car elles avaient acquis le volume de noisettes. Il fut impossible de les déplacer pour faire passer la bougie : je brisai l’un des petits calculs, et je fis…
Questions-Réponses
- Qu’est-ce que le cathétérisme forcé ?
- C’est une technique médicale utilisée pour traiter des obstructions de l’urètre en insérant une sonde.
- Pourquoi la boutonnière est-elle réservée à certaines régions de l’urètre ?
- Elle est applicable seulement aux angusties de la région spongieuse en raison des risques associés à l’incision.
- Quels sont les risques associés à l’incision de l’urètre ?
Les risques incluent la formation de fistules difficiles à fermer et un rétrécissement ultérieur du canal urinaire.
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