L’impériosité mictionnelle résulte d’une contraction vésicale prématurée et incontrôlable. Elle concerne aussi bien l’homme que la femme et est particulièrement fréquente chez les personnes âgées de plus de 65 ans.
Cette altération du contrôle vésical peut s’intégrer dans des tableaux plus complexes, notamment l’incontinence mixte ou l’incontinence d’origine neurologique.
Incontinence mixte
L’incontinence mixte associe un dysfonctionnement vésical à une insuffisance sphinctérienne. Cet ensemble crée un équilibre vésico-sphinctérien fragile, responsable de pertes urinaires involontaires parfois importantes. Cette forme est fréquemment observée chez la personne âgée.
En résumé
L’incontinence mixte associe généralement :
- une hyperactivité vésicale,
- une insuffisance du sphincter lisse,
- un défaut de transmission des pressions abdominales.
Incontinence neurologique
Dans l’incontinence neurologique, le contrôle nerveux de la continence et de la miction est altéré. Les mécanismes de commande volontaire, réflexe ou de coordination vésico-sphinctérienne sont perturbés selon le niveau et le type de la lésion neurologique.
Symptômes et observations
Il n’existe pas de symptômes fonctionnels strictement spécifiques d’un dysfonctionnement neurologique. Tous les types de troubles urinaires peuvent être observés :
- incontinence,
- pollakiurie,
- impériosité mictionnelle,
- dysurie.
Certains signes sont toutefois évocateurs d’une origine neurologique :
- la disparition de la sensation du besoin d’uriner,
- l’association de troubles urinaires avec des troubles sexuels ou rectaux.
Physiopathologie
Schématiquement, on distingue trois grands niveaux lésionnels pouvant affecter la fonction vésico-sphinctérienne.
Lésions du cortex cérébral
Les lésions du cortex cérébral, comme celles observées dans les hémiplégies ou les tumeurs cérébrales, ainsi que les atteintes des noyaux gris centraux dans les syndromes extrapyramidaux, altèrent la commande volontaire de la miction.
Elles entraînent des vessies mal inhibées, responsables d’impériosité mictionnelle. En revanche, l’automatisme mictionnel et la coordination vésico-sphinctérienne restent généralement conservés. Ces lésions étant souvent incomplètes, une récupération est possible.
Lésions médullaires
Les lésions médullaires peuvent être complètes ou incomplètes.
Les lésions complètes surviennent le plus souvent après des traumatismes rachidiens. Les fractures cervicales ou dorsales entraînent une tétraplégie ou une paraplégie haute. Dans ce cas, l’arc réflexe sacré est généralement préservé, permettant l’apparition d’une vessie centrale dite « automatique ».
La vessie se vide alors de façon réflexe, sans sensation de besoin, dès qu’elle atteint un volume d’environ 200 mL. La miction peut être déclenchée par des stimuli extérieurs, tels que la percussion sus-pubienne ou abdominale, qui provoquent la contraction du détrusor et l’ouverture sphinctérienne.
Les fractures lombaires entraînent une paraplégie basse. Le centre médullaire de la miction, situé au niveau de L1–L2, est alors lésé, interrompant l’arc réflexe sacré. Il en résulte une vessie périphérique dite « autonome », atone et non réactive aux stimuli extérieurs. Le patient doit recourir à l’auto-sondage ou à la poussée abdominale pour uriner.
Lorsque la lésion est incomplète, d’emblée ou après récupération partielle, des signes appartenant à la fois aux neurovessies centrales et périphériques peuvent coexister. On parle alors de neurovessie mixte.
Les lésions médullaires incomplètes incluent notamment les myélites, comme la sclérose en plaques. Dans ces situations, les troubles mictionnels sont très fréquents et évoluent en fonction des structures médullaires atteintes.
Lésions périphériques
Les lésions périphériques complètes sont typiquement observées dans le syndrome de la queue de cheval, correspondant à une atteinte des racines nerveuses terminales. Elles se caractérisent par la disparition de toute activité réflexe et aboutissent à une vessie autonome.
Les lésions périphériques incomplètes n’affectent qu’une partie de l’arc réflexe. Elles peuvent être dues à des hernies discales, des névrites ou des polynévrites, notamment d’origine diabétique ou alcoolique.
Types de neurovessies
On distingue classiquement trois grands types de neurovessies :
La neurovessie centrale se caractérise par une perte de connexion avec les centres supérieurs. La vessie fonctionne de manière réflexe et le réflexe vésico-spinal est conservé.
La neurovessie mixte correspond à une connexion imparfaite avec les centres neurologiques. Les tableaux cliniques sont très variables selon l’étendue de la lésion.
La neurovessie périphérique se définit par une absence de connexion avec les centres neurologiques. La vessie est alors isolée, atone et non fonctionnelle sur le plan réflexe.
Questions-Réponses
Qu’est-ce que l’impériosité mictionnelle ?
Il s’agit d’une contraction vésicale prématurée et incontrôlable, fréquente chez les personnes âgées.
Quels mécanismes sont en cause dans l’incontinence mixte ?
L’incontinence mixte associe une hyperactivité vésicale, une insuffisance sphinctérienne et un défaut de transmission des pressions abdominales.
Quelles lésions peuvent perturber le contrôle neurologique de la miction ?
Les lésions peuvent être corticales, médullaires ou périphériques, complètes ou incomplètes, chacune entraînant des troubles spécifiques du fonctionnement vésico-sphinctérien.
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