Résection des rétrécissements de l’urètre

Ce texte aborde le cas d’un patient souffrant de rétrécissements de l’urètre, ainsi que les traitements qui lui ont été appliqués. Il met en lumière les défis rencontrés lors de la gestion de ce type d’affection et les différentes approches chirurgicales envisagées. La lettre d’un confrère, M. Aronsohn, illustre les complications et les réflexions sur la prudence nécessaire dans le traitement des maladies urologiques.

Lettre de M. Aronsohn

Voici une lettre que m’écrivait, au mois de novembre 1844, M. le docteur Aronsohn de Strasbourg :

« Je viens, mon cher confrère et ami, recommander à vos bons soins M. L….., officier de cavalerie en retraite, qui a déjà été entre les mains de M. Amussat et de quelques autres chirurgiens, pour une affection très rebelle du canal de l’urètre.

Il a eu une gonorrhée il y a nombre d’années, puis des symptômes primitifs et secondaires de syphilis, contre lesquels différents traitements ont été faits successivement par des frictions mercurielles, la liqueur de Van-Sviéten et la salsepareille sous toutes les formes.

Enfin, le malade ayant été atteint l’hiver dernier d’une orchite considérable qui avait résisté aux moyens ordinaires, je l’ai soumis à un traitement par le proto-iodure de mercure, et il a guéri ; mais il lui reste ce qu’il a conservé depuis le traitement par la cautérisation fait à Paris, de la dysurie qui me paraît tenir tout à la fois aux rétrécissements de l’urètre et à une phlogose chronique de la portion prostatique du canal.

La glande n’est pas malade par elle-même ; chose digne de fixer votre attention : cette irritation amène de la douleur et du gonflement dans l’un ou l’autre testicule, si le malade n’a pas le soin d’augmenter plusieurs fois par jour la sécrétion muqueuse du canal, par l’introduction de courtes bougies : c’est du moins ce qu’il assure.

Voyez, examinez, explorez et tâchez de trouver dans votre expérience les moyens de guérir ce malade qui est très enclin à l’hypocondrie.

— ARONSOHN. »

Consultation de M. Amussat

Avec cette lettre, M. L… me remit une consultation de M. Amussat datée du 3 janvier 1835 prescrivant un traitement mercuriel et l’introduction quotidienne d’un bout de bougie de 10 centimètres environ dans l’urètre, tant que le testicule ne serait pas complètement guéri.

Le malade a interprété ce conseil à sa manière, puisque nous le voyons dix ans après continuant chaque jour cette introduction et redoutant de la suspendre.

Il me remit en outre un journal très circonstancié de sa maladie et des divers traitements qu’il avait subis, en voici le résumé : deux traitements mercuriels, cautérisations 23, scarifications 28, introduction de bougies toujours.

Exploration de l’urètre

J’explorai l’urètre avec une bougie terminée par une boule de 4 millimètres et demie, et je reconnus deux rétrécissements durs situés l’un à 7 centimètres, l’autre à 15.

La portion spongieuse, dans une étendue de quelques centimètres au voisinage du premier obstacle, était rigide, peu dilatable, et avait perdu de son diamètre.

Je commençai par exiger de M. L… qu’il cessât l’introduction journalière de sa petite bougie ; il le fit en tremblant, et, à sa grande surprise, des semaines se passèrent sans que le testicule se gonflât.

Le diamètre de l’urètre, à l’endroit des rétrécissements, restait stationnaire ; la vessie se vidait. Il y avait seulement un peu d’hésitation au commencement de l’émission du jet, et quelques sensations pénibles vers le périnée, les flancs et le pubis, semblables à celles auxquelles donne lieu fréquemment la fixation du principe rhumatismal sur la prostate et la vessie.

Cet état fort tolérable ne me paraissait offrir aucun danger d’aggravation ; je répugnais à pratiquer aucune manœuvre et à entreprendre un traitement.

Élargissement du rétrécissement

Je parvins à grand’peine à faire prendre patience au malade pendant deux mois ; mais ensuite, la disposition hypocondriaque prit le dessus : l’hésitation au commencement de la miction, la difficulté de l’expulsion des dernières gouttes d’urine, les sensations vagues tourmentaient l’esprit de M. L…, qui me supplia d’obtenir un élargissement plus considérable, pensant que tous les symptômes disparaîtraient, si l’évacuation de l’urine devenait plus libre.

Je cédai à ses instances. La portion la plus saillante du tissu inodulaire de la région spongieuse fut enlevée au moyen de l’entome à gaine et à gouttière.

Celle de la courbure de l’urètre fut scarifiée et tailladée sur tous les sens avec les entomes courbes ; puis je fis sur ce point une application de nitrate d’argent.

J’obtins de la sorte un élargissement considérable, c’est-à-dire qu’une boule de 6,5 millimètres allait et venait librement dans les points où il eût été difficile ou impossible auparavant de les faire passer, et cependant, l’hésitation au commencement de la miction continuait, de même que les sensations vagues dont j’ai parlé.

Deuxième catégorie : rétrécissements

Dans divers passages de ce livre, et notamment aux pages 130, 200 et 239, j’ai cherché à expliquer comment il se fait qu’un défilé tortueux puisse laisser filtrer un liquide et ne permette pas le passage d’une sonde ou même d’une bougie très fine.

Les moyens que l’art peut opposer à cette forme d’obstacle sont :

1. La fixation d’une bougie contre la résistance
2. L’introduction quotidienne d’une sonde que l’on tient appuyée pendant un temps plus ou moins long contre l’obstacle
3. Le cathétérisme forcé
4. L’incision extérieure du rétrécissement
5. La cautérisation directe

Comme il n’y a point ici rétention d’urine, et pas d’urgence par conséquent, les méthodes aventureuses de l’incision et du cathétérisme forcé doivent être laissées de côté, ou du moins réservées pour quelques cas exceptionnels.

Pression soutenue

La plupart des chirurgiens ont eu l’occasion de voir sous le contact permanent d’une bougie des rétrécissements se ramollir et lui livrer passage, après un, deux ou trois jours.

Si la bougie pouvait être maintenue d’une manière fixe et régulière, il est à croire que ce procédé serait plus efficace encore, mais c’est là le difficile.

Lorsque la pointe de la bougie engagée dans l’angustie s’y trouve pincée, elle intercepte souvent le passage de l’urine qui la chasse.

Lorsqu’elle ne fait qu’appuyer sur l’obstacle, on comprend qu’elle s’en éloigne et se déplace, par la contractilité expultrice des parois de l’urètre et par son élasticité, dès que la main du chirurgien ou celle du malade cesse de presser sur elle.

Pour remplacer cette action, qui ne peut être durable ni même égale, j’ai imaginé de faire usage d’un léger ressort en spirale, ou d’adapter à l’extrémité de la bougie une petite boule de plomb pesant seulement quelques grammes.

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Questions-réponses

1. Quel traitement a été initialement prescrit à M. L. ?
Le traitement initial prescrit à M. L. était un traitement mercuriel et l’introduction quotidienne d’une bougie dans l’urètre.

2. Quels symptômes ont conduit à une intervention chirurgicale ?
Les symptômes incluaient l’hésitation au début de la miction, la difficulté d’expulsion des dernières gouttes d’urine et des sensations vagues de douleur.

3. Quelle méthode a été utilisée pour élargir le rétrécissement ?
L’élargissement a été réalisé par l’enlèvement de la portion la plus saillante du tissu inodulaire et la scarification de la courbure de l’urètre, suivis d’une application de nitrate d’argent.

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