La compréhension de approche thérapeutique des troubles urinaires chez les patients neurologiques est essentielle pour les personnes qui vivent avec l’incontinence urinaire ou fécale. En France, plus de 5 millions de personnes sont touchées par ces troubles, qui impactent significativement la qualité de vie au quotidien. Les protections adaptées — couches adultes, slips absorbants, changes complets — jouent un rôle central dans la gestion de ces situations.
# Approche thérapeutique des troubles urinaires chez les patients neurologiques Le but de la thérapeutique est de permettre au patient neurologique de parvenir à un équilibre, même si celui-ci est obtenu à un niveau différent du sujet non neurologique. Ce texte aborde les différentes stratégies de prise en charge des troubles urinaires liés à des pathologies neurologiques, en mettant l’accent sur les traitements médicamenteux, les interventions chirurgicales et les méthodes de rééducation. ## Sommaire 1. [Introduction à la thérapeutique](#introduction-à-la-thérapeutique) 2. [Prise en charge des troubles urinaires chez le spina bifida](#prise-en-charge-des-troubles-urinaires-chez-le-spina-bifida) 3. [Prise en charge des troubles urinaires chez la personne atteinte de SEP](#prise-en-charge-des-troubles-urinaires-chez-la-personne-atteinte-de-sep) 4. [Prise en charge des troubles urinaires chez le parkinsonien](#prise-en-charge-des-troubles-urinaires-chez-le-parkinsonien) 5. [Prise en charge des troubles urinaires chez l’hémiplégique](#prise-en-charge-des-troubles-urinaires-chez-lhémiplégique) 6. [Conclusion et recommandations](#conclusion-et-recommandations) 7. [Bibliographie](#bibliographie) ## Introduction à la thérapeutique Le but de la thérapeutique est de permettre au patient neurologique de parvenir à cet équilibre, même si celui-ci est obtenu à un niveau différent du sujet non neurologique. Si des problèmes persistent (fuites urinaires par regorgement ou instabilité vésicale, déclenchement mictionnel impossible, miction possible mais non complète), il est possible d’agir spécifiquement sur la contractilité et le tonus vésicaux, la résistance et le tonus urétraux. C’est ainsi que lorsque surviendra une instabilité vésicale, des anticholinergiques seront prescrits. L’agrandissement vésical par la technique du patch intestinal peut être également envisagée après échec du traitement pharmacologique. Cette technique chirurgicale consiste à fendre le dôme vésical recouvert de son péritoine sagittalement et à interposer un segment d’intestin grêle disposé en losange pour avoir une meilleure congruence entre les bords du patch et ceux de la vessie. Le seul inconvénient est la production de mucus qui favorise l’apparition de lithiases. On répondra à une dysurie par des alpha-bloquants qui agissent spécifiquement sur le tonus des sphincters ou des myorelaxants (DANTRIUM, LIORESAL, VALIUM). La sphinctérotomie, technique toujours actuelle, est également d’une grande efficacité. Enfin, la dérivation urinaire externe peut être indiquée pour des raisons de confort (en particulier chez le tétraplégique) : une stomie cutanée bien appareillée est beaucoup plus confortable qu’une incontinence non appareillable. Par contre, la dérivation de sécurité pour traiter ou prévenir une dégradation du haut appareil urinaire doit être indiquée avec beaucoup de discernement, car il existe maintenant des moyens efficaces pour éviter cette évolution lorsqu’elle paraît probable. ## Prise en charge des troubles urinaires chez le spina bifida Le spina bifida est un terme générique sous lequel sont regroupées des malformations du tube neural le plus souvent liées à un déficit d’acide folique pendant la grossesse. L’importance et le niveau lésionnel de la moelle conditionnent les séquelles provoquées par cette malformation qui se produit entre le 26 et le 28ème jour de la grossesse. Les handicaps se manifestent par une hydrocéphalie dans 80% des cas, par une paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs et par une paralysie des sphincters urinaires et anaux. Ces neurovessies de l’enfant doivent être prises en charge, dès la naissance ou dès que le diagnostic est posé, par une équipe médicale pluridisciplinaire spécialisée. Ainsi, chez le nourrisson, un bilan urologique, clinique et radiologique précoce doit être fait. Devant la présence d’un reflux massif, les reins doivent être drainés soit par une dérivation à visée définitive (par urétérostomie cutanée trans-iléale), soit par une urétérostomie cutanée latérale ou même par néphrostomie. Si les reins et les uretères sont normaux, il faut simplement assurer la vidange vésicale par l’expression manuelle ou le sondage intermittent toutes les 2 heures en attendant l’âge où l’enfant peut participer à la rééducation en réalisant des poussées abdominales ou des percussions sus-pubiennes ou les deux techniques à la fois selon le type de vessie : centrale, périphérique ou mixte. ## Prise en charge des troubles urinaires chez la personne atteinte de SEP Les symptômes urinaires, souvent présents dès le début de la maladie, associent à des degrés divers l’impériosité, la pollakiurie, l’incontinence, l’énurésie, la dysurie avec une difficulté à déclencher la miction souvent interrompue et incomplète. Ce polymorphisme clinique trouve son explication dans la distribution multifocale des plaques de démyélinisation et dans l’évolution de la maladie par poussées plus ou moins régressives. L’instabilité de la condition neurologique entraîne l’instabilité de la condition urodynamique, justifiant une surveillance continuelle. L’acquisition d’un équilibre vésico-sphinctérien obéit aux principes du traitement des neurovessies visant le confort et la sécurité avec toutefois quelques différences qui tiennent aux particularités, notamment évolutives de la maladie : – Il faut attendre (au besoin par une sonde à demeure), la fin de la poussée aiguë pour entreprendre de rééquilibrer la vessie, pour un temps limité, en évitant donc les solutions thérapeutiques définitives qui engagent un avenir incertain. – Les localisations cérébrales, en altérant la dextérité, compromettent le succès de l’auto-sondage. Les localisations encéphaliques entraînent souvent dans les SEP évoluées des troubles du comportement expliquant le manque de coopération dans la prise en charge thérapeutique. – L’association fréquente d’impériosité et de dysurie ne facilite pas l’emploi de traitements médicaux. Les anticholinergiques n’augmentent généralement pas le résidu secondaire à la dyssynergie : la vessie se vide complètement si le sphincter « décide » de s’ouvrir, quelle que soit l’amplitude de sa contraction détrusorienne. L’efficacité des alpha-bloquants et des antispastiques sur la dyssynergie est malheureusement assez limitée. – Le déclenchement de la miction est rarement possible sur commande, en dehors d’un besoin. Dans les vessies réflectiques, les stimulations sous-lésionnelles comme la percussion ne sont efficaces que dans les formes paraplégiques avec déficit sensitivomoteur complet ou presque. Les stimuli sensoriels peuvent aider dans les formes incomplètes : audition de l’eau du robinet, immersion des mains dans l’eau froide. Les vessies inactives se vident mal par poussée abdominale ou compression manuelle : l’auto-sondage, quand il est manuellement possible, donne de meilleurs résultats. En fait, la miction nécessite d’abord une bonne relaxation tant périnéale que générale qui peut être acquise par des techniques de biofeedback périnéal, quand il persiste une possibilité de contrôle volontaire des muscles pelviens. Il s’agit donc d’un biofeedback de relaxation : tout travail visant à renforcer les releveurs de l’anus est contre-indiqué car il majore la spasticité donc la dyssynergie. Pour toutes ces raisons, l’équilibre idéal est rarement obtenu. Il faut savoir se satisfaire de compromis qui seront d’autant mieux acceptés par le patient qu’il en tirera un meilleur confort. ## Prise en charge des troubles urinaires chez le parkinsonien Les troubles vésico-sphinctériens sont d’une extrême fréquence au cours de cette maladie, puisqu’ils l’accompagnent dans 60 à 90% des cas, et la révèlent dans 30% des cas. La symptomatologie prédominante est l’incontinence par impériosité, les lésions des noyaux gris centraux affectant la commande volontaire de la miction. L’urgence urinaire devenue incontrôlable entraîne une perte involontaire des urines alors que la vessie n’est que légèrement remplie. La capacité motrice réduite de la personne parkinsonienne s’ajoute au problème : le patient ne peut plus arriver aux toilettes assez rapidement. Cette situation s’aggrave pendant la nuit, car le patient éprouve encore plus de difficulté à réagir vite face à l’urgence urinaire lors d’épisodes d’akinésie nocturne. C’est pourquoi, afin de réduire les urgences mictionnelles fréquentes, ces personnes diminuent souvent leur apport en liquide. Pourtant, une telle action est fortement déconseillée, car la vessie n’est plus suffisamment « rincée » ; des infections urinaires peuvent facilement s’installer. Provoquant elles-mêmes une urgence urinaire, elles renforcent le cercle vicieux de l’incontinence impérieuse. En outre, la restriction de l’apport hydrique représente un véritable danger de déshydratation avec toutes les conséquences qui en découlent, comme la survenue d’états confusionnels par exemple. Il est donc impératif de surveiller le bilan liquidien et d’encourager le patient à ingérer suffisamment de liquide. Le traitement médicamenteux de l’incontinence impérieuse primitive, qui par ailleurs répond normalement bien aux spasmolytiques, est très difficile dans le contexte d’une médication anti-parkinsonienne. De même, un entraînement à la miction aura un succès limité en raison des difficultés motrices croissantes du patient. Finalement, dans de nombreux cas, il deviendra nécessaire d’avoir recours à la prise en charge avec des systèmes collecteurs d’urine (étuis péniens et poches à urines pour les hommes) ou des produits absorbants tels que des protections anatomiques ou des changes complets. ## Prise en charge des troubles urinaires chez l’hémiplégique Les troubles vésico-sphinctériens représentent 15 à 20% des hémiplégies. La fréquence de ces troubles urinaires varie en fonction de la localisation anatomique et de l’étendue de la lésion au niveau cérébral (région corticale, région Sylvienne, région sous-corticale…). Elle varie aussi en fonction de l’âge des malades, des facteurs psychoaffectifs, des antécédents urologiques (adénome de la prostate chez l’homme, incontinence urinaire d’effort chez la femme). Lorsque la lésion cérébrale est minime, épargnant la zone corticale et la voie de commande de la miction, les troubles urinaires sont peu importants et régressent souvent. L’inhibition mictionnelle volontaire est respectée. Par contre, une lésion complète du cerveau entraîne la levée de l’inhibition volontaire sur l’évacuation vésicale. Ainsi, un hémiplégique peut être gêné soit par une pollakiurie, soit par une impériosité vésicale. Il y a toujours une solution pour traiter l’incontinence. Celle-ci touche tous les âges de la vie et ses causes sont multiples, organiques ou fonctionnelles. Envisager un traitement ne peut donc se concevoir qu’après avoir bien déterminé les raisons de cette incontinence, ce que fera le médecin par un interrogatoire précis, un examen clinique complet et le plus souvent la réalisation d’examens complémentaires. À l’issue de cette enquête, divers traitements peuvent être proposés : médicaments agissant sur la vessie, technique de rééducation permettant de contrôler le fonctionnement de la vessie et des sphincters, sondages intermittents, interventions chirurgicales plus ou moins complexes. Chaque cas est un cas particulier nécessitant un traitement personnalisé. Parfois des conseils de prise en charge suffiront d’eux-mêmes pour guérir l’incontinence. Dans d’autres cas, on obtiendra un bon résultat par des traitements simples. Ailleurs, seule une intervention pourra être efficace. Cependant, malgré une meilleure connaissance des mécanismes et des traitements de l’incontinence, le recours aux thérapeutiques palliatives s’avère encore nécessaire. La sécurité et le confort qu’elles procurent au patient diminuent les désagréments quotidiens et évitent tout handicap social. Le pharmacien se doit de connaître et proposer un matériel adapté, acceptable le plus vite possible par la personne. Il peut même envisager une prise en charge globale car outre les palliatifs, c’est parfois tout l’environnement de la personne qui est à améliorer et penser. La location d’appareils miniaturisés pour la rééducation peut aussi compléter son activité de spécialiste de l’incontinence. ## Conclusion et recommandations La prise en charge des troubles urinaires chez les patients neurologiques nécessite une approche pluridisciplinaire et personnalisée. Les traitements doivent être adaptés aux spécificités de chaque pathologie et à l’état général du patient. L’éducation du patient et la sensibilisation à l’importance d’une bonne hydratation sont essentielles pour prévenir les complications. ## Bibliographie 1. AAPI, Guide pédagogique de l’incontinence urinaire, 2000. 2. ANDEM, Évaluation et état des connaissances concernant l’incontinence urinaire de l’adulte, 1995. 3. Braun B., Guide de l’incontinence urinaire, Nice : Édition RF Santé, 1996. 4. Biamonti M., L’incontinence : l’expliquer, la prévenir, la soigner, Paris : Éditions Frison-Roche, 1993. 5. Bitker M.O., L’incontinence urinaire chez l’homme, In : Les Incontinences urinaires : diagnostic et conduite à tenir, Paris : Éditions Sedes, 1988. 6. Buzelin J.M., Incontinence urinaire de l’adulte, Impact Internat les Annales, 1999. 7. Guignard J.P., Incontinences : assurer soins et confort, Vincennes : Éditions Hospitalières, 1995. ## Questions-Réponses Q1 : Quels sont les principaux traitements pour l’instabilité vésicale ? R1 : Les anticholinergiques sont souvent prescrits, et en cas d’échec, une technique chirurgicale comme le patch intestinal peut être envisagée. Q2 : Comment gérer les troubles urinaires chez les patients atteints de SEP ? R2 : Une surveillance continue est nécessaire, et il est important d’attendre la fin des poussées aiguës avant de rééquilibrer la vessie. Q3 : Quelle est l’importance de l’hydratation chez les patients parkinsoniens ? R3 : Une bonne hydratation est essentielle pour prévenir les infections urinaires et éviter la déshydratation, malgré les urgences mictionnelles fréquentes.Les articles sur la même thématique
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FAQ — Questions fréquentes
Quels types de protections sont recommandés pour l’incontinence urinaire ?
Le choix dépend de l’intensité des fuites. Pour une incontinence légère, une protection anatomique ou un slip absorbant discret suffit. Pour une incontinence modérée à sévère, un change complet (couche adulte) offre une meilleure absorption et une protection plus longue durée, notamment la nuit.
Comment choisir entre un change complet et un slip absorbant ?
Le change complet (couche adulte avec attaches) convient aux personnes alitées ou à mobilité réduite, car il peut être posé sans se lever. Le slip absorbant, semblable à un sous-vêtement, est préféré pour les personnes actives qui souhaitent discrétion et autonomie lors des changes.
Les couches adultes sont-elles remboursées par l’Assurance Maladie ?
Oui, partiellement. Les changes complets (couches adultes avec attaches) sont inscrits à la Liste des Produits et Prestations (LPP) remboursables sous conditions : incontinence avérée, prescription médicale, et produits référencés. Le remboursement ne couvre pas les slips absorbants ni les protections anatomiques.