La prise en charge pratique de prise en charge du blessé vertébro-médullaire s’inscrit dans une approche globale du bien-être des personnes souffrant d’incontinence. Que ce soit à domicile ou en établissement, les bonnes pratiques dans ce domaine permettent d’améliorer confort et qualité de vie, en complément des protections adaptées.
La prise en charge du blessé vertébro-médullaire se déroule en deux phases : la phase initiale et la phase de rééducation conventionnelle. La première phase se concentre sur la gestion des fonctions médullaires, tandis que la seconde vise à rétablir un fonctionnement normal de la vessie. Un suivi attentif de la vessie neurologique est essentiel tout au long de ce processus.
Phase initiale
Immédiatement après l’accident et pendant environ trois mois, c’est la période dite de choc spinal. Du fait du traumatisme, il y a une sidération totale des fonctions médullaires : les muscles paralysés sont totalement flasques, la vessie est inerte, le col est fermé. La rétention urinaire est quasi constante : la miction ne peut se faire. Le maître mot est le drainage ; l’ennemi est la distension vésicale.
Une sonde à demeure est alors mise en place dans de rigoureuses conditions d’asepsie. Elle doit être changée toutes les 48 heures lorsque le latex est utilisé, toutes les 2 à 3 semaines pour une sonde en latex revêtue par du téflon, du silicone ou des hydrogels, et toutes les 3 semaines à 3 mois pour une sonde tout silicone.
Dès que possible, on préférera passer aux sondages intermittents. Pratiqués par le personnel soignant, il s’agit d’hétéro sondages qui devront être stériles. On parlera par contre d’auto sondage lorsque le patient les effectue lui-même. Dans ce cas, ils pourront être stériles ou propres. Le sondage intermittent est pratiqué toutes les 3 à 4 heures tout le long du nycthémère (5 drainages diurnes plus un nocturne). Ainsi, cela permet :
- Un gain de temps dans l’apparition du réflexe vésical.
- Une limitation des infections urinaires par l’absence de corps étranger intra-vésical que constitue la sonde à demeure. Les risques de lésions irréversibles du haut appareil liés à des surinfections chroniques sont ainsi nettement moindres et la fonction rénale est préservée.
- Le rétablissement d’un rythme physiologique de la miction. L’évacuation périodique de la vessie permet de garder ses deux fonctions de réservoir et de vidange.
- Une acquisition rapide de l’autonomie du patient qui se prend en charge par l’apprentissage de cette technique.
Chaque sondage ne doit pas ramener plus de 500 mL de façon à éviter une distension vésicale et une souffrance des voies hautes. Chaque diurèse sera notée sur une feuille de surveillance des 24 heures, le patient devant correctement répartir ses 2 à 3 litres de boissons quotidiennes.
Passée cette phase de « choc spinal », deux types de vessies vont se distinguer :
- Les patients qui vont présenter une reprise d’activité médullaire sous-lésionnelle. La moelle, d’abord sidérée, va se remettre à fonctionner toute seule en dehors du contrôle encéphalique. La paraplégie va devenir « spastique ». La vessie, réactive, sera de type central, automatique.
- Les patients qui ne présentent aucune reprise d’activité médullaire sous-lésionnelle. Ceux-ci conservent une paralysie « flasque ». Cela entraîne donc une vessie de type périphérique, autonome, inerte.
Phase de rééducation
La rééducation conventionnelle a pour objectif une vidange complète de la vessie par des moyens naturels. L’équilibre vésico-sphinctérien idéal pour ce type de rééducation est caractérisé par des forces d’expulsions efficaces et des forces de résistances faibles.
Neurovessie centrale
Le but de la rééducation est de trouver le meilleur mode de déclenchement réflexe de la miction. Il s’agit d’une contraction automatique de la vessie qui est déclenchée par le patient mais qui n’est ni ressentie, ni modulée par celui-ci. En général, les stimuli les plus utilisés sont les percussions sus-pubiennes : il s’agit d’une série de percussions rapides, peu intenses, que le patient imprime à la partie abdominale antérieure en regard de la projection de la vessie.
Le rythme est d’une percussion toutes les secondes ou toutes les deux secondes jusqu’à l’obtention d’un jet urinaire qui survient lorsque la vessie est contractée et le sphincter relâché. À ce moment, il faut arrêter de percuter, éventuellement accélérer le jet par une poussée ou une pression abdominale, puis reprendre la percussion quand le jet se tarit. La vessie peut être ainsi vidée complètement en quelques minutes.
Neurovessie périphérique
L’arc réflexe n’étant pas conservé, la vidange vésicale ne pourra se faire que de manière passive. Soit les muscles abdominaux sont fonctionnels et ils seront utilisés. Par leur contraction, ils augmentent la pression intra-abdominale et permettent par transmission la vidange vésicale. En pratique, le patient fait une inspiration forcée qu’il bloque, puis il contracte les muscles abdominaux exprimant ainsi le contenu vésical.
Dans d’autres cas où les muscles abdominaux ne sont pas fonctionnels, la vidange vésicale sera faite par expression manuelle : le patient exerce une pression avec les mains en regard de la région vésicale de façon à exprimer le contenu vésical.
Questions-Réponses
Q1 : Quelle est la principale préoccupation lors de la phase initiale de la prise en charge ? R1 : La principale préoccupation est le drainage de la vessie pour éviter la distension vésicale.
Q2 : Quels sont les types de vessies observés après la phase de choc spinal ? R2 : On observe des vessies de type central, automatique, et des vessies de type périphérique, autonome, inerte.
Q3 : Quel est l’objectif de la rééducation conventionnelle ? R3 : L’objectif est d’atteindre une vidange complète de la vessie par des moyens naturels, en favorisant un équilibre vésico-sphinctérien idéal.
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FAQ — Questions fréquentes
Combien de fois par jour faut-il changer une protection adulte ?
En règle générale, une protection doit être changée toutes les 3 à 6 heures selon son niveau de saturation, sans attendre la saturation complète. La nuit, des protections à haute absorption permettent de tenir 8 à 10 heures. Une peau humide trop longtemps favorise les irritations et les infections.
Comment prévenir les irritations cutanées lors de l’utilisation de couches adultes ?
Il est essentiel de nettoyer soigneusement la zone à chaque change avec de l’eau tiède et un savon doux, de sécher parfaitement avant de remettre une protection, et d’appliquer si nécessaire une crème barrière. Choisir des protections avec indicateur d’humidité aide à ne pas dépasser le seuil de saturation.
Quelle taille de couche adulte choisir ?
La taille se détermine par la mesure du tour de taille et/ou du tour de hanches selon le produit. La plupart des marques proposent des guides de taille (S, M, L, XL). Une protection trop grande laisse des fuites sur les côtés ; trop petite, elle comprime et est inconfortable. En cas de doute, il vaut mieux choisir la taille supérieure.