La compréhension de a ces est essentielle pour les personnes qui vivent avec l’incontinence urinaire ou fécale. En France, plus de 5 millions de personnes sont touchées par ces troubles, qui impactent significativement la qualité de vie au quotidien. Les protections adaptées — couches adultes, slips absorbants, changes complets — jouent un rôle central dans la gestion de ces situations.
Ce texte aborde des techniques chirurgicales pour traiter l’incontinence urinaire chez les femmes, en se concentrant sur les méthodes de Gersuny et de Pousson. Il décrit les observations cliniques et les résultats des opérations, ainsi que les complications potentielles. L’objectif est d’améliorer la rétention urinaire par des interventions sur l’urètre.
Circulation sanguine et complications
Desnos (1) pense que la circulation sanguine risque d’être compromise dans les parois d’un urètre ainsi disséqué et isolé, et redoute un sphacèle plus ou moins étendu.
Si, en réalité, une gangrène très superficielle du reste de la muqueuse a été constatée après la première tentative opératoire de Gersuny, rien de semblable n’a été observé après les deux autres où la torsion a été tout aussi forte. Chez les deux malades observées, la dissection circulaire et l’isolement de l’urètre n’ont guère été suivis de sphacèle. La cicatrisation a été complète sans la moindre trace de suppuration.
Il suffit, suivant la recommandation de Gersuny, de laisser adhérente au canal disséqué une gaîne suffisante de tissu, pour ne pas porter atteinte à sa nutrition. Le point épineux de la méthode est la graduation du degré de la torsion. Trouver une torsion suffisante pour retenir l’urine, mais pouvant en même temps être surmontée par la contraction du muscle vésical au moment de la miction, est chose difficile. Cette difficulté, dit Gersuny, « je ne pensais pouvoir la surmonter que par l’essai sur ma malade ».
Procédé de Pousson
M. Pousson (1), afin de multiplier les chances de réussite, a combiné le procédé de Duret (incurvation de l’axe de l’urètre, relèvement du méat, allongement de la paroi postérieure) à celui imaginé par Gersuny (torsion de l’urètre).
« L’incurvation change les conditions statiques de ce conduit et permet à l’élasticité des tissus de jouer un rôle secondaire, mais réclame dans le mécanisme de la rétention physiologique des urines ; la torsion change les conditions dynamiques des fibres élastiques et musculaires, auparavant impuissantes à maintenir accolées les parois de l’urètre dilaté et permet dès lors aux propriétés inhérentes à chacune d’elles de s’exercer avec efficacité. »
Description de l’opération
On place la malade dans la position de la taille. Une grosse bougie est introduite dans l’urètre, on circonscrit le méat par une incision circulaire se tenant à un demi-centimètre de ses bords et on dissèque le canal dans une étendue d’un centimètre et demi environ. Cela fait, on incise verticalement les tissus du vestibule jusqu’à la base du clitoris.
La bougie étant à ce moment retirée du canal disséqué, on fait subir à ce dernier un mouvement de rotation sur son axe de 120° et on l’attire en même temps fortement en avant et en haut, dans l’angle à surfaces saignantes produites par l’incision verticale du vestibule. On le fixe dans cette position par une série de points de suture au catgut le réunissant aux tissus du vestibule dont il a été isolé. Ces points de suture n’occupent que les deux tiers supérieurs de la circonférence de l’urètre et forment par conséquent un fer à cheval.
Au lieu de suturer le tiers inférieur aux parties voisines, on réunit entre elles les lèvres de la plaie béante résultant de l’élévation de l’urètre à la racine du clitoris. De cette façon, on reconstitue le tubercule qui termine la colonne du vagin et assure pour l’avenir un ferme soutien à l’extrémité antérieure du canal. On a soin de passer profondément les fils de catgut, afin de réunir l’urètre dans toute sa partie disséquée et d’obtenir un rapprochement complet des tissus. Par une série de points complémentaires aux crins de cheval, on réunit superficiellement la muqueuse.
L’opération terminée, les parties offrent l’aspect suivant : le méat, réduit à une fente transversale, est caché au-dessous du clitoris ; le canal, au lieu d’être horizontal, comme est sa direction normale, la femme étant couchée, décrit une forte courbe à concavité supérieure embrassant le pubis ; une sonde introduite dans son intérieur est presque verticale ; enfin, le calibre de l’urètre est fortement rétréci par suite de la rotation qui lui a été imprimée, une sonde n° 14 y passe avec une certaine difficulté.
Observation clinique 36
Dame de 52 ans, forte constitution, encore bien réglée. Mère de deux enfants. Ses couches se sont passées sans incident. Depuis son dernier accouchement qui remonte à 18 ans, elle a souffert du bas ventre et a été soignée pendant longtemps pour une endométrite. Depuis la même époque, elle est atteinte d’incontinence d’urine.
Cette incontinence, qui a toujours eu les mêmes caractères, se produit surtout pendant la marche et la station verticale : elle est moins prononcée dans la station assise et l’urine ne sort alors que lorsqu’elle s’est accumulée en certaine quantité dans la vessie. Couchée, la malade retient bien en général ses urines ; cependant, si elle se tourne brusquement, si elle se soulève, si elle rit, un flot d’urine s’échappe du canal. Jamais l’urine n’a été trouble : jamais elle n’a contenu de pus ou de sang : jamais les mictions n’ont été douloureuses : en un mot, jamais la malade n’a eu de cystite.
Jusqu’à ce jour, elle a supporté son infirmité, mais non sans en être profondément affectée. Aujourd’hui, elle veut en être débarrassée, même au prix d’une opération très grave, dit-elle.
À l’examen, le 12 juin 1891, la vulve est flétrie, béante ; le vestibule est agrandi par suite de l’abaissement de la colonne antérieure du vagin. L’orifice de l’urètre est largement ouvert. Il existe une déchirure au périnée. À l’auscultation, l’utérus n’est pas abaissé ; il est mobile, son appareil suspenseur est en bon état. Rien du côté des annexes. Au spéculum, col un peu gros, orifice normal ; pas d’éversion de la muqueuse, pas de sécrétion pathologique. La paroi supérieure du vagin est résistante ; il n’existe ni cystocèle ni urétrocèle.
On introduit dans l’urètre, sans rencontrer la moindre résistance au méat, pas plus qu’au col, un explorateur à boule n° 30. On peut même, sans difficulté, engager dans le méat l’extrémité du petit doigt. Persuadé que l’incontinence ne reconnaît d’autre cause que l’extrême dilatation de l’urètre, M. Pousson propose à la malade de lui faire subir deux opérations : l’une avant pour but de rétrécir son canal, l’autre de reconstituer son périnée.
Le 14 juin, dans la même séance, opération de l’urètre suivant le procédé préconisé par M. Pousson, suivie d’une colpo-périnéorrhaphie. Les suites opératoires furent des plus simples : pendant 48 heures, sonde en caoutchouc n° 14, à demeure. Cette sonde fonctionna parfaitement. À partir du troisième jour, la malade fut sondée régulièrement toutes les 8 ou 4 heures. La plaie soigneusement lavée après chaque sondage à la solution de sublimé et saupoudrée ensuite d’iodoforme, se réunit sans la moindre suppuration ; de même la suture périnéale.
Durant les 12 jours que la malade resta au lit, elle ne perdit pas une goutte d’urine. Dans les premiers temps qu’elle commença à se lever et à marcher, elle éprouva des envies assez fréquentes d’uriner, environ toutes les 3 heures. Lorsqu’elle voulait y résister, elle perdait une petite quantité d’urine, mais avait la sensation qui accompagne ordinairement l’acte de la miction.
Peu à peu, cet état s’est amélioré : vers la fin du mois de décembre, son médecin a donné de ses nouvelles. Il écrit que la situation actuelle de sa cliente n’est pas à comparer à celle d’autrefois. Elle ne perd jamais ses urines la nuit, elle peut rester 4 à 5 heures, le jour, sans uriner. La dernière fois que la malade a été vue, 400 grammes d’urine ont été tirés de sa vessie par un sondage, preuve du rétablissement de la fonction physiologique de l’appareil rétenteur. Malgré ce résultat, M. Pousson a conseillé l’électrisation du col de la vessie et de l’urètre, espérant rendre ainsi plus parfaite encore la rétention en réveillant la contractilité des fibres musculaires de l’urètre, mises par la torsion de l’urètre dans de meilleures conditions de fonctionnement.
Observation clinique 37
Jeanne Lacamp…, 25 ans, domestique, entre à l’hôpital St-André, salle 10 bis, lit 23, dans le service de notre maître le Dr Duboure.
C’est une abonnée de l’hôpital, elle vient nous dit-elle tenter une dernière fois la chance d’une opération pour guérir sa fistule vésico-vaginale. Son histoire est la suivante : elle est la sixième fille d’un père et d’une mère en parfaite santé. Tous ses frères et sœurs se portent bien. Jusqu’à sa grossesse, elle-même s’est toujours bien portée. Réglée pour la première fois à 17 ans, ses règles sont toujours régulières et normales ; à 19 ans, elle devient grosse. L’accouchement a lieu à terme, mais il est long, difficile et se termine par une application de forceps.
Peu de jours après, elle constate que l’urine s’écoule constamment par le vagin, et que ses linges, ses draps sont toujours souillés d’urine. Après le retour de couches, qui a lieu six mois après la délivrance, elle se décide à entrer à l’hôpital, où elle est admise dans les derniers jours de l’année 1889.
Questions-Réponses
Q1 : Quelles sont les principales méthodes chirurgicales discutées dans le texte ? R1 : Les méthodes de Gersuny et de Pousson sont principalement discutées pour traiter l’incontinence urinaire chez les femmes.
Q2 : Quels sont les résultats observés après l’opération de l’urètre ? R2 : Les résultats montrent une amélioration significative de la rétention urinaire, avec la patiente ne perdant plus d’urine la nuit et pouvant rester plusieurs heures sans uriner.
Q3 : Quelle complication est redoutée lors de la dissection de l’urètre ? R3 : La complication redoutée est le sphacèle, qui pourrait résulter d’une circulation sanguine compromise dans les parois de l’urètre disséqué et isolé.
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FAQ — Questions fréquentes
Quels types de protections sont recommandés pour l’incontinence urinaire ?
Le choix dépend de l’intensité des fuites. Pour une incontinence légère, une protection anatomique ou un slip absorbant discret suffit. Pour une incontinence modérée à sévère, un change complet (couche adulte) offre une meilleure absorption et une protection plus longue durée, notamment la nuit.
Comment choisir entre un change complet et un slip absorbant ?
Le change complet (couche adulte avec attaches) convient aux personnes alitées ou à mobilité réduite, car il peut être posé sans se lever. Le slip absorbant, semblable à un sous-vêtement, est préféré pour les personnes actives qui souhaitent discrétion et autonomie lors des changes.
Les couches adultes sont-elles remboursées par l’Assurance Maladie ?
Oui, partiellement. Les changes complets (couches adultes avec attaches) sont inscrits à la Liste des Produits et Prestations (LPP) remboursables sous conditions : incontinence avérée, prescription médicale, et produits référencés. Le remboursement ne couvre pas les slips absorbants ni les protections anatomiques.