La sclérose en plaques (SEP) est la première cause de handicap neurologique non traumatique chez l’adulte jeune. Et parmi ses manifestations les moins connues mais les plus invalidantes : les troubles urinaires, présents chez 75 à 90% des patients atteints de SEP à un stade ou un autre. Comprendre ces troubles est essentiel pour les prendre en charge efficacement.
Pourquoi la SEP perturbe la fonction vésicale
La SEP provoque des plaques de démyélinisation dans le système nerveux central. Lorsque ces plaques touchent les voies de contrôle de la miction (moelle épinière thoracique et lombaire, tronc cérébral, voies corticales), la coordination entre cerveau, moelle et vessie est perturbée.
Les troubles vésicaux dans la SEP varient selon la localisation des plaques :
- Hyperactivité vésicale (70% des cas) : contractions vésicales involontaires → urgences, pollakiurie, fuites. C’est le tableau le plus fréquent.
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne (30% des cas) : le sphincter se contracte en même temps que la vessie au lieu de se relâcher → jet faible, efforts mictionnels, résidu post-mictionnel important.
- Hypocontractilité vésicale : la vessie ne se contracte plus → rétention chronique, fuites par regorgement.
Le bilan urologique indispensable
Chez tout patient SEP avec troubles urinaires, un bilan urodynamique (BUD) est indispensable avant tout traitement. Il mesure la pression vésicale, la compliance, la capacité maximale et la coordination vésico-sphinctérienne. Sans BUD, traiter une hyperactivité méconnue avec un anticholinergique peut provoquer une rétention chez un patient ayant aussi une dyssynergie.
Une mesure du résidu post-mictionnel par échographie est systématique : un résidu > 100 ml est une indication d’auto-sondage intermittent, indépendamment des autres symptômes.
Traitements selon le profil urodynamique
Pour l’hyperactivité vésicale de la SEP
Le Botox intravésical 200U est le traitement de référence, remboursé en France pour la VH neurologique. Efficacité 70-80%, durée 9-12 mois. Répétable. Les anticholinergiques (solifénacine, fésotérodine) ou le mirabégron sont utilisés en alternative ou en complément, avec surveillance du résidu.
Pour la dyssynergie et la rétention
L’auto-sondage intermittent propre (ASIP) est la pierre angulaire du traitement. Le patient se sonde 4 à 6 fois par jour pour vider complètement la vessie. C’est la seule technique qui protège les reins à long terme en cas de résidu important. Formation par une infirmière ou un urologue, remboursé.
La neuromodulation sacrée
La neuromodulation sacrée (InterStim) est efficace dans les VH neurologiques réfractaires au Botox et peut également améliorer la dyssynergie. Des essais cliniques en cours étudient son efficacité spécifique dans la SEP.
Les protections adaptées aux patients SEP
Le choix des protections doit tenir compte des limitations motrices des patients SEP :
- Patients avec bonne motricité des membres : slip absorbant (pull-up) facilement enfilable/retirable.
- Patients avec atteinte des membres supérieurs (tremblements, spasticité) : changes avec rubans larges repositionnables facilement, ou étui pénien chez l’homme.
- Patients en fauteuil roulant : change complet à haute absorption, changeable en position assise.
Questions fréquentes
Les troubles urinaires de la SEP s’aggravent-ils avec la progression de la maladie ?
En général oui, dans les formes progressives de SEP. Dans les formes rémittentes, les troubles urinaires peuvent s’améliorer lors des périodes de rémission. Un suivi urologique annuel est recommandé pour tous les patients SEP, même asymptomatiques.
L’auto-sondage est-il difficile à réaliser avec une atteinte neurologique des mains ?
Des cathéters hydrophiles pré-lubrifiés (Speedicath, SpeediCath Flex) facilitent le geste avec une dextérité réduite. Il existe aussi des cathéters compacts. Pour les patients avec atteinte sévère des mains, l’aide d’un aidant ou d’une infirmière à domicile peut être organisée via le réseau de soins.
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Foire aux questions
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